Beeldgeleide bestraling bij borstkanker

Algemene gegevens:

Verslag

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. In Nederland wordt per jaar bij circa 12.000 vrouwen borstkanker vastgesteld, en heeft een vrouw een kans van 1 op 8 om in haar leven (meestak op latere leeftijd) borstkanker te krijgen. De overlevingskans hangt sterk af van het stadium waarin de borstkanker wordt ontdekt, of er uitzaaiingen zijn en de agressiviteit van de tumor.

Gelukkig zijn er goede behandelmethodes die de kans op genezing vooral na vroege ontdekking behoorlijk hoog maken. Bovendien is als borstkanker in een vroeg stadium wordt ontdekt, vaak een borstsparende behandeling mogelijk. Deze heeft vanzelfsprekend de voorkeur. Behalve dat de borst niet hoeft te worden verwijderd, treden er weinig complicaties bij op en de genezingskans is hoog: circa 94 procent.

Bij deze therapie wordt de borst eerst geopereerd, waarbij dus de tumor zo goed mogelijk wordt verwijderd. Dit heet een borstsparende operatie. Vervolgens krijgt de patiënt radiotherapie toegediend: een veelgebruikte behandelmethode tegen kanker waarbij ioniserende straling aan de patiënt wordt toegediend, waarmee de kwaadaardige cellen worden aangevallen en kunnen worden vernietigd. Eerst wordt de gehele aangedane borst hiermee behandeld, vervolgens wordt aan de plek waar de tumor zat een extra dosis gegeven. Zo worden eventuele achtergebleven kwaadaardige cellen nog eens extra aangepakt en wordt de kans op terugkering zo klein mogelijk gemaakt.

Bij die extra dosis ligt echter een complicatie. Omdat een patiënt nou eenmaal niet doodstil kan liggen, de borst moet bijvoorbeeld al op en neer om adem te halen, moet hierbij een groter gebied worden bestraald dan waar de eigenlijke tumor zat. Op die manier wordt de kern daarvan niet gemist. Tenminste, dat is de bedoeling. Uit studies is gebleken dat bij patiënten waarbij de tumor toch onverhoopt terugkeert, de nieuwe tumor veelal vlak bij de oorspronkelijke tumorlocatie ontstaat. Ter indicatie: het gaat hierbij in Nederland om circa 400 patiënten.

Dit doet vermoeden dat in deze gevallen de extra dosis radiotherapie niet op de juiste plek wordt gegeven, ook al is er een veiligheidsmarge in acht genomen. Hiervoor zijn enkele verklaringen te geven. Het is voor de radiotherapeut bijvoorbeeld lastig om de oorspronkelijke tumorlocatie op de CT-scan aan te geven. (CT is een afkorting van computertomografie, en bij deze methode wordt gebruikgemaakt van röntgenstraling om een 3d-weergave van (een gedeelte van) het lichaam op te computer te kunnen bekijken.) Daarnaast is het bij de behandeling lastig om de bestralingsbundel precies te richten, vanwege vormveranderingen van de borst en omdat de patiënt van positie kan veranderen, zowel tijdens de bestraling zelf als tussen de verschillende sessies in.

Doel van het onderzoek

Gelukkig zijn er manieren gevonden om deze twee gebreken van de therapie aan te pakken. Dr. P. Remeijer, dr. C. van Vliet-Vroegindeweij en prof. H. Bartelink en hun team van het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis te Amsterdam willen deze
manieren verder onderzoeken om ze vervolgens zo efficiënt mogelijk in de praktijk te kunnen brengen.

Het gaat om twee methodes. Ten eerste bestaat er tegenwoordig een optische camera waarmee de buitencontour van de patiënt ten tijde van de bestraling kan worden vergeleken met de contour ten tijde van de CT-scan. Zo kunnen vormverschillen worden nagegaan, en kan hiermee bij de bestraling rekening worden gehouden. Ook bestaan er, ten tweede, nu
zogeheten beeldgeleide versnellers, waarbij een CT-scanner in het bestralingsapparaat is ingebouwd. Zo kunnen de vorm en positie van de borst tijdens de operatie dus nauwlettend worden gevolgd.

Plan van aanpak

Het idee van de onderzoekers is nu om tijdens de operatie waarbij de tumor wordt verwijderd een aantal markeringen rondom de tumor aan te brengen, clips genoemd, die te zien zijn op een CT-scan. Op deze manier zal de radiotherapeut veel beter het gebied kunnen bepalen waar de extra dosis op gericht moet worden. De werking van de eerdergenoemde camera komt hierbij van pas: die wordt tijdens de operatie gebruikt om de patiënt zo goed mogelijk te positioneren en om de positie van de tumor dus zo goed mogelijk te kunnen bepalen.

Meer gedetailleerd zullen de onderzoekers in dit project de volgende stappen doorlopen:

1. De efficiëntie van de eerdergenoemde clips zal worden nagegaan in een zogenaamde delineation study: vertaald een ‘omtrekstudie’. Hierbij wordt bekeken in hoeverre het gebruik van clips de nauwkeurigheid bij het aangeven van het doelgebied verbetert.
   
2. De verandering van de positie van het lichaam zal nader worden onderzocht. Er zijn bijvoorbeeld ook aanwijzingen dat de vorm van de borst verandert als gevolg van de bestraling na de operatie. Deze veranderingen zullen heel precies worden bijgehouden, zodat er mogelijk een zekere regelmaat in kan worden ontdekt. Deze en alle andere veranderingen kunnen dan vervolgens worden vastgelegd, zodat er bij de bestraling rekening mee kan worden gehouden.
   
3. De efficiëntie en precisie van de eerder genoemde camera zullen verder worden onderzocht. Bijvoorbeeld zal worden nagegaan hoeveel beelden er nodig zijn voor het beste resultaat.
   
4. Aangezien de positionering van de patiënt nu dus kan worden verbeterd, zal worden nagegaan of de bestralingsdosis op het ‘normale’ weefsel omlaag kan. Ook de marges rondom het gebied van de verwijderde tumor zullen gezien de nieuwe methodes opnieuw worden bekeken.
   
5. Er zal worden onderzocht wat nou precies de voordelen zijn van de nieuwe behandelmethode, waarbij de positie zowel voor als tijdens de bestraling beter kan worden bepaald. Aan de hand van deze kennis kan worden nagegaan welke subgroep patiënten het meeste bij deze behandeling gebaat is en kan er zoveel mogelijk voordeel uit worden gehaald. Als patiënten bijvoorbeeld een kleine ademhalingsbeweging hebben, dan zullen bij hen minder controles en correcties nodig zijn dan wanneer een patiënt juist met grote bewegingen ademt.
   
6. Ten slotte zal alle kennis die verkregen is over de voortdurende vorm- en positieverandering van de borst worden gebruikt om een goede schatting te kunnen maken van de hoeveelheid straling die respectievelijk de plek van de verwijderde tumor en het weefsel eromheen moeten krijgen.
   
   Verwachte resultaten/relevantie
   
   Als boven beschreven technieken succesvol aan de bestraling na de borstsparende operatie kunnen worden toegevoegd, zal de extra dosis na een operatie vaker op de juiste plek terechtkomen, zodat het aantal terugkerende tumoren nog verder kan worden teruggebracht. Ook kan de marge van de extra straling worden verkleind en de straling in de rest van de borst mogelijk omlaag worden gebracht, met als groot voordeel dat bij de behandeling in de toekomst (nog) minder bijwerkingen zullen optreden.
   

• Algemene informatie KWF Kankerbestrijding
• Interview promotor Jannette van Ark-Otte (KWF Kankerbestrijding)